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盆底功能障碍性疾病的手术治疗系列之:盆底器官脱垂的术式及选择

新闻来源:本站 作者:李环 发布时间:2018/1/31 修改:2018/1/31 类别:网络课程 点击:255

 

                                                                           盆底功能障碍性疾病的手术治疗系列之:盆底器官脱垂的术式及选择

                                                                                                                                                       北京大学深圳医院  妇产科   李环 

      女性盆底功能障碍(Female Pelvic Floor Dysfunction,FPFD)指盆底支持结构松弛、缺陷、损伤造成功能障碍引起的一组疾患的总称。主要是包括:压力性尿失禁(Stress UrinaryIncontinence,SUI);盆腔器官脱垂(Pelvic Organ Prolapse,POP);女性性功能障碍(Female Sexual Dysfunction,FSD);粪失禁 ;慢性盆腔痛

      女性盆底功能障碍的治疗包括:行为训练、心理疏导、营养指导、仿生物理治疗(电刺激联合生物反馈)、手术治疗、综合治疗措施等。

      盆底器官脱垂的术式及选择,盆腔脏器脱垂两大术式:一传统手术,二是盆底重建。

     1.1 传统盆腔器官脱垂手术包括:

     1.1.1 阴道前壁膨出:切除前壁多余黏膜后加固缝合 

     1.1.2 阴道后壁膨出:切除后壁多余黏膜后加固缝合 

     1.1.3 子宫脱垂:切除子宫 

     1.1.4 宫颈部分切除术(宫颈截除术) 

     1.1.5阴道闭合术 

     1.2  传统手术的问题:传统手术以切除器官为主 ,损害了解剖,通常复发率高;其次单纯切除器官对盆底膨出修复改善已证实效果有限;如术前、术后配合术后物理治疗,能改善治疗效果。

      目前提倡:以独立修补各处缺陷为原则的特异性修补术,恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术代替传统的宏观修补术。   

       2. 目前主张盆腔脏器脱垂的手术治疗原则包括

       2.1  解剖的维持或缺陷的修补

       2.2  结构重建

       2.3  使用替代物(mesh)

       3.  手术治疗的目的

       3.1  解剖恢复

       3.2  功能恢复

       3.3  手术微创

       4. 手术治疗的途径包括:开腹手术、腹腔镜手术、会阴阴道手术。

       5. 手术从三个层面的修复(三个水平) 

       5.1  Level 1 –使用吊带用以加强子宫骶骨韧带结构 

       5.2  Level 2 – 加强直肠阴道筋膜 

       5.3   Level 3 – 修复会阴体 

 

        6.手术从 三个腔隙修复

        6.1 前部区域:前壁修补术并应用mesh、阴道旁缺陷修补术 

        6.2 中部区域:子宫切除术并阴道骶骨固定术、髂尾-骶棘 、韧带固定术 

        6.3 后部区域:后壁修补术并应用mesh、骶骨固定术、经阴道修补术 

        7. 目前较多进行的手术

         7.1 使用网片手术:用网片悬吊进行的盆底重建术;阴道—骶骨悬吊术 

         7.2 不使用网片:包括高位骶韧带悬吊术 、骶棘韧带缝合术、全子宫切除、阴道前后壁修补术 、宫颈部分切除术、阴道闭合术。 

         8. 全盆底重建--革命性变化的术式 :2004年法国提出Prolift ;2004年美国提出Apogee+perigee ;Prolift全盆底重建材料。

         8.1 全盆底重建 --前盆腔重建:用网片放置于阴道前壁粘膜下方,加强膀胱阴道筋膜力量(二水平支持)。

         8.2 全盆底重建--中盆腔重建:将网片后部两翼固定于骶棘韧带水平上,用于纠正中盆腔支持薄弱(二水平支持,靠近一水平)。

                         

        8.3 全盆底重建术后示意图

            

        前、中、后盆底脏器膨出得以全面修复

        8.4  Prolift全盆底重建临床结局治愈率:94.7%

        8.5. 手术并发症:

        8.5.1 术中并发症(1.32%),包括:膀胱损伤 0.58% ;直肠损伤0.3%;出血:     0.44%

       8.5.2 术后并发症(9.18%),包括:网带侵蚀  6.7%;盆底血肿:1.75%;生殖道瘘0.3%;会阴脓肿0.29%; 新发SUI 5.4%;阴道黏膜下大面积衬垫补片,对阴道的性功能影响尚有争议,有学者建议:此术式应用于55岁以上患者。

       9. 我院的改良全盆重建手术:用一张10X15cm网片通过自行修剪达到完成前、中、后三盆腔的重建 

                  

    

     

        我院改良全盆重建手术:30例平均随访一年,治愈率达93.3%;脱垂生活质量量表(P-QOL)为主观评价指标,主观满意度达96.7%。 术后发生网片侵蚀3% 新发急迫性尿失禁6.7% ;术后半年性交困难,高达66.7%,但术前、后性功能量表(PISQ-12)评分无差异。 该手术费用节省3/4。

       10. 骶骨固定术  FDA(食品药品监督管理局)推荐术式 ,治疗“顶端脱垂”的金标准术式 。1957年Arthure首先报道。子宫切除后把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带,保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带。可以选择开腹或者腹腔镜手术

     

      10.1 手术步骤:

      10.1.1 切开阴道顶端腹膜暴露并分离耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜

      10.1.2 纵行切开骶骨岬表面的腹膜,暴露骶骨岬前韧带 

      10.1.3 12cm×3.5cm长的聚丙烯网片折成“Y” 置入腹腔 

      10.1.4 网片分别固定阴道前后壁和骶前棘间韧带

      10.1.5 聚丙烯吊带折成“Y” 字型包绕子宫后悬吊至骶前

      10.2 优点:复发率低 ;性功能障碍发生率低; 能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度成功率92%(75-100%),再次手术率6.2%。

      10.3 缺点:手术时间长( 2-3h,平均158min );术后恢复时间长;费用高;虽然腹腔镜手术可缩短恢复时间,但仍有手术时间延长的问题。 

      10.4并发症:骶前出血1-2%;网片暴露:2.7%;性生活障碍率7.8%;排尿功能障碍率18.2%;肠道功能障碍率9.8%,摘GanatraAM. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol. 2009 May;55(5):1089-103. 


    

 

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