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女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)

新闻来源:妇产科空间 作者:中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组 发布时间:2018/7/11 修改:2018/7/11 类别:技术创新 点击:245

                                                                                       最新指南:女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)
       作者:中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组
       选自:中华妇产科杂志2017 年5月第52 卷第5期第289-293页
 
       压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出;尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时,在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。中国成年女性SUI的患病率高达18.9%,在50~59岁年龄段,SUI的患病率最高,为28.0%。目前,国际上对尿失禁的治疗日益规范。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参考国际上相关的尿失禁诊疗指南,结合我国国情,在2011年制定了我国的“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(试行)”[1]。经过充分讨论,于2016 年年末根据临床应用情况和研究进展在2011 年指南[1]基础上进行了修订,加以完善,形成了“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)”。
      一、诊断
      SUI的病理生理机制包括:(1)膀胱颈及近端尿道下移;(2)尿道黏膜的封闭功能减退;(3)尿道固有括约肌功能下降;(4)支配控尿组织结构的神经系统功能障碍。SUI的诊断主要依据主观症状和客观检查,并需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病。
     (一)SUI的诊断
      1. 基本病史和检查: 
    (1)病史:包括全身状况,SUI症状,漏尿次数及严重程度,泌尿系统的其他症状,其他病史(既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等),患者预期的治疗效果。
    (2)查体:包括一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度;外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹;双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等;肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。
    2. 初步评估: 
      压力试验及指压试验,尿常规检查;尿常规检查阳性或存在下尿路症状者行中段尿培养检查,尿培养检查阳性者行药物敏感试验并进行抗生素治疗(以除外感染引起的排尿异常)。初步评估还包括工作和休息状态的3 d排尿日记(可准确记录患者的排尿情况、尿失禁状况和次数,并可作为治疗效果的评价手段),排尿日记的内容包括每次排尿的时间、排尿量,漏尿时间和类型。测量残余尿。有条件者可进行棉签试验和尿垫试验。
对于保守治疗失败的非复杂性压力性尿失禁(uncomplicated SUI)在行抗尿失禁手术前,研究证据表明,行上述初步评估与行尿动力学检查相比,并不影响治疗的效果[2],因此,对于非复杂性SUI初次手术前仅需要进行上述6个方面的评估[2]:(1)病史;(2)查体;(3)SUI的证据;(4)评估尿道活动度(包括指压试验、棉签试验);(5)残余尿量的测量;(6)尿液分析。为了临床简化评估方法,2015 年提出了非复杂性SUI 和复杂性压力性尿失禁(complicated SUI)。非复杂性SUI不必在术前评估尿动力学。见表1。
       若判定为表1中的复杂性SUI,在施行手术前,建议进行尿动力学检查,必要时行膀胱镜、泌尿系统造影等检查。手术治疗前进行尿动力学等检查能避免误诊,并能除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁,也能检测出尿道固有括约肌缺陷型(intrinsic sphincter deficiency,ISD)SUI,以提高手术的成功率[2-4]。
      (二)SUI严重程度的评价
       1. 临床症状主观分度:
采用Ingelman-Sundberg分度法。轻度:尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时,不需使用尿垫;中度:尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时,需要使用尿垫;重度:轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。
       2. 客观检查:
采用尿垫试验,推荐1 h尿垫试验。试验时膀胱要充盈,持续1 h,从试验开始患者不再排尿。预先放置经称重的尿垫(如卫生巾)。试验开始15 min 内患者喝500 ml 白开水;之后的30 min,患者行走,上下1层楼的台阶。最后15 min,患者应坐立10次,用力咳嗽10次,原地跑步1 min,拾起地面物体5次,再用自来水洗手1 min。试验结束时,称重尿垫,要求患者排尿并测量尿量。漏尿量≥2 g 为阳性。轻度:2 g≤漏尿量<5 g;中度:5 g≤漏尿量<10 g;重度:10 g≤漏尿量<50 g;极重度:漏尿量≥50 g。
       3. 尿失禁对生命质量影响的问卷调查:
      国际上建议使用以患者为主导的调查问卷客观评价尿失禁对生命质量的影响。尿失禁对生命质量的影响建议使用中文验证的尿失禁影响问卷简表(incontinence impact questionnaire short form,IIQ-7),IIQ-7为国际尿失禁专家咨询委员会(International Consultation onIncontinence,ICI)2005年提出的,属A级证据。尿失禁对患者性生活的影响建议使用盆腔器官脱垂-尿失禁性生活问卷简表(pelvic organ prolapsed- urinary incontinence sexual questionnaire-12, PISQ-12),PISQ-12为ICI 2005年提出的,属B级证据。
    (三)SUI的分型诊断
      分型诊断并非必须,但对于临床表现与查体不甚相符,以及经初步治疗效果不佳的患者,建议进行尿失禁的分型诊断。主要分为尿道高活动型SUI和ISD型SUI。可以通过尿动力学检查结果进行分型。
      腹部漏尿点压(abdominal leakage point pressure,ALPP)结合影像尿动力学检查进行分型:Ⅰ型SUI:ALPP≥90 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);Ⅱ型SUI:ALPP 60~90 cmH2O;Ⅲ型SUI:ALPP≤60 cmH2O。
    Ⅰ型和Ⅱ型为尿道高活动型SUI,Ⅲ型为ISD 型SUI。
     以最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure,MUCP)进行分型:MUCP>20 cmH2O(或>30 cmH2O)提示尿道高活动型SUI;MUCP≤20 cmH2O(或≤30 cmH2O)提示ISD型SUI。
       二、非手术治疗
      ICI 和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗[5-6]。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少、风险小的优点,可减轻患者的尿失禁症状[7]。
      1. 生活方式干预: 
      又称行为治疗,包括减轻体质量,尤其是体质指数(BMI)>30 kg/m2者,戒烟,减少饮用含咖啡因的饮料,避免或减少腹压增加的活动。
      2. 治疗便秘等慢性腹压增高的疾病。3. 盆底肌训练:
盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT)又称为Kegel 运动。NICE建议,在治疗师指导下的至少3个月的PFMT作为对SUI患者和以SUI为主的混合性尿失禁患者的一线治疗(A级证据)。PFMT应达到相当的训练量,才可能有效。可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(即缩肛运动)不少于3 s,松弛休息2~6 s,连续做15~30 min,每天重复3遍;或每天做150~200次缩肛运动。持续3个月或更长时间。应在训练3个月后门诊随访,进行主客观治疗效果的评价。PFMT可采用生物反馈方法,疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。文献报道,PFMT 的短期有效率可达50%~75%[8-10]。但PFMT存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。NICE建议孕 妇进行PFMT以预防产后尿失禁(A级证据)。
      4. 盆底电刺激治疗:
     盆底电刺激通过增强盆底肌肉的力量,提高尿道闭合压来改善控尿能力。但不作为治疗SUI的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法,可联合PFMT应用。治疗效果与PFMT相当。
    5. 药物治疗:
    药物治疗可减少患者的漏尿次数,改善生活质量[11]。(1)选择性α1肾上腺素受体激动剂:有盐酸米多君等。禁忌证:严重器质性心脏病、急性肾脏疾病、嗜铬细胞瘤或甲状腺功能亢进的患者。持续性卧位高血压患者和过高的卧位高血压患者不应使用本品。不良反应:卧位和坐位时的高血压,主要发生于头皮的感觉异常和瘙痒,皮肤竖毛反应,寒战,尿潴留和尿频。因不良反应较大,不建议长期使用。(2)阴道局部雌激素治疗:对绝经后妇女,阴道局部雌激素治疗可以缓解部分绝经后SUI症状及下尿路症状。
     三、手术治疗
    中国的妇科盆底学组专家经过全面的文献检索及严格的分析认为,手术对于大多数SUI患者具有长期、确定的疗效。但手术对患者有一定的创伤,并且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等风险,因此,在制定手术方案时,应告知患者可选择的手术方式及每种方式的利弊和风险、手术所需时间、住院时间、可能发生的并发症及并发症的处理,同时,要考虑到患者的生育计划,由医师和患者共同决定手术方式。
非手术治疗效果不佳或依从性不好的患者可选择手术治疗,重度SUI 患者可直接选择手术治疗,可以行尿道中段悬吊带术(mid-urethral slings)、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等手术[12-13],盆腔器官脱垂伴有SUI 需行盆底手术者,可同时行抗SUI 手术[14-15]。NICE不推荐阴道前壁修补、阴道旁修补及针刺悬吊术作为SUI的术式(A级证据)。
      存在以下情况时应慎重选择手术治疗及手术方式:
   (1)如果患者存在以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁,应先采用药物治疗,如症状明显改善,患者满意,则可不手术治疗;抗急迫性尿失禁药物治疗效果不佳,提示患者为SUI为主的混合性尿失禁,可进行手术治疗。
   (2)对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和(或)尿道憩室的SUI 患者,均不能使用合成吊带。建议这类患者可使用自体筋膜或生物吊带。
   (3)SUI合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重选择抗尿失禁手术[14-15]。
   (一)阴道无张力尿道中段悬吊带术
阴道无张力尿道中段悬吊带术(tension-free vaginal tape)主要分为经耻骨后路径和经闭孔路径两种方式完成。经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊带术有自下而上、自上而下路径完成吊带的放置。该手术方法已成为一线的治疗SUI 术式。抗SUI和治疗盆腔器官脱垂的手术可同时进行,但在吊带拉紧前应完成脱垂修补手术。对于合并重度脱垂的患者,未提示存在隐匿性尿失禁的患者,目前不建议进行预防性抗尿失禁手术[14-15]。
      1. 经耻骨后路径:NICE建议将其作为SUI的首选治疗术式(A级证据)。穿刺方向多为“下→上”,也可以为“上→下”。适应证:(1)尿道高活动型SUI;(2)ISD 型SUI;(3)以SUI 为主的混合性尿失禁。
7~11 年随诊的治愈率为80%~90%,对以SUI为主的混合性尿失禁的治愈率约为80%。抗尿失禁手术如同时进行盆腔器官脱垂的手术修复,抗尿失禁手术具有与单独行抗尿失禁手术相似的效果。手术的主要并发症为膀胱损伤,需注意在吊带手术结束之前,必须进行膀胱镜检查。此外,手术并发症还有出血、排尿障碍、尿潴留、泌尿系统感染、吊带暴露和侵蚀等问题。
       2. 经闭孔路径:穿刺方向分“外→内”和“内→外”两种方式。经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的治疗效果与经耻骨后路径相似。适应证:
    (1)尿道高活动型SUI;
    (2)以SUI为主的混合性尿失禁。
由于手术路径的改变,降低了膀胱和髂血管损伤的风险,术中可酌情施行膀胱镜检查。并发症与经耻骨后路径相似,但与经耻骨后路径相比,术后可发生下肢疼痛等并发症。循证证据(5年长期随访的结果)表明,经闭孔路径和经耻骨后路径,远期疗效两者无显著差异[16]。
       3. 阴道单切口微小吊带手术:为近年来在经耻骨后路径及经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的基础上,发展的1种更微创、体内放置吊带更少、无身体皮肤切口的治疗方法。短期随访的治愈率为50%~90%,远期效果尚待验证。
       手术治疗方法还有自体筋膜悬吊术(autologous fascial sling)。自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚钉,固定于腹直肌前鞘,以改变膀胱尿道角度,固定膀胱颈和近端尿道,并对尿道产生轻微的压迫作用;吊带材料主要为自体筋膜,也可为同种移植物、异体或异种移植物。初次手术的治愈率为82%~85%;用于复发后再次手术的患者时治愈率为64%。
     (二)耻骨后膀胱颈悬吊术
       进行Cooper 韧带悬吊的Burch 手术为耻骨后膀胱颈悬吊术的代表,曾为治疗SUI的“金标准”术式。Burch手术经耻骨后将膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带,以上提膀胱颈及近端尿道,从而减少膀胱颈的活动度。术后总体治愈率为68.9%~88.0%,仍被认为是治疗有效的方法之一[17]。有开腹及腹腔镜两种途径完成,腹腔镜进入耻骨后间隙的路径有腹膜内和腹膜外路径两种;腹腔镜与开腹的治愈率基本相似。NICE建议开腹耻骨后膀胱颈悬吊术可作为治疗SUI的方法之一,而腹腔镜耻骨后膀胱颈悬吊术治疗SUI应由有经验的内镜医师在综合性医院施行(A级证据)。适应证:尿道高活动型SUI。常见的并发症有发热、泌尿系统感染、膀胱损伤、术后排尿障碍、输尿管损伤、逼尿肌不稳定。
      系统综述表明,开腹膀胱颈悬吊术和自体筋膜悬吊术对SUI的短期疗效是相同的,5年的疗效膀胱颈悬吊术略差。但是,自体筋膜悬吊带术较开腹膀胱颈悬吊术有更高的手术并发症风险,尤其是排空障碍和术后尿路感染[13,17]。
       治疗SUI也可以采取膀胱颈旁注射填充剂,明胶醛交叉连接牛胶原蛋白及碳珠等材料可作为填充剂。填充剂注射应注意过敏反应。膀胱颈旁注射填充剂的治疗有效率随时间延长而下降,远期疗效较差,患者通常每1~2年需要再次进行治疗。适应证:(1)ISD型SUI;(2)不能耐受其他抗尿失禁手术的患者。
      四、治疗后随访
      1. 随访时间:推荐术后6周内至少随访1次,建议长期随访。
      2. 手术疗效评价的内容和指标:手术疗效评价分为:治愈:咳嗽等腹压增高情况下无漏尿;改善:咳嗽等腹压增高情况下有漏尿,1 h尿垫试验漏尿量较治疗前减少≥50%;无效:咳嗽等腹压增高情况下有漏尿,1 h 尿垫试验漏尿量较治疗前减少<50%。(1)主观指标:即患者使用问卷进行的自我评价,包括经中文验证的IIQ-7和PISQ-12。(2)客观指标:当患者为改善和无效时建议排尿日记、1 h尿垫试验及尿动力学检查。
      3. 并发症随访:对SUI的术后随访中必须观察和记录近期和远期并发症。近期并发症包括排尿困难、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁(术前已存在或新发)、感染、发热、脏器损伤、死亡等。远期并发症包括吊带侵蚀、尿瘘、疼痛、性功能障碍等。观察和记录手术并发症时,建议采用国际妇科泌尿协会(IUGA)推荐的“类别-时间-部位(category, time and site,CTS)”编码分类系统[18]。
        中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参与讨论“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)”的专家组成员: 郎景和(中国医学科学院北京协和医院)、朱兰(中国医学科学院北京协和医院)、宋岩峰(南京军区福州总医院)、张晓薇(广州医科大学附属第一医院)、王建六(北京大学人民医院)、马庆良(上海中医药大学附属曙光医院)、童晓文(上海市同济医院)、华克勤(复旦大学附属妇产科医院)、罗新(暨南大学附属第一医院)、韩劲松(北京大学第三医院)、鲁永鲜(解放军总医院第一附属医院)、马乐(首都医科大学附属北京妇产医院)、杨欣(北京大学人民医院)、胡丽娜(重庆医科大学附属第二医院)、刘培淑(山东大学齐鲁医院)、许学先(武汉大学人民医院)、金杭美(浙江大学医学院附属妇产科医院)、谢静燕(南京市第一医院)、黄欧平(江西省妇幼保健院)、李际春(宁夏医科大学总医院)、夏志军(中国医科大学附属盛京医院)、王鲁文(郑州大学第三附属医院)、吴氢凯(上海市第六人民医院)、李兆艾(山西省妇幼保健院)、黄向华(河北医科大学第二医院)、龚健(无锡市妇幼保健院)、刘青(甘肃省妇幼保健院)、古丽娜(新疆医科大学第一附属医院)、王彦(山东省烟台毓璜顶医院)、徐惠成(第三军医大学西南医院)、李怀芳(上海市同济医院)、孙智晶(中国医学科学院北京协和医院)。
执笔专家:朱兰(中国医学科学院北京协和医院)、孙智晶(中国医学科学院北京协和医院)
        参考文献:略
 

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